ПОИСК ПО САЙТУ

 

Нарушения структуры сна и психические заболевания

Как врачи разных специальностей, так и пациенты психоневрологических клиник и их родственники хорошо знают, что нарушения в работе человеческого мозга при психических заболеваниях, как правило, связаны с нарушениями сна.
Ночной сон здорового человека представляет собой более или менее правильное чередование определенных фаз, каждая из которых соответствует строго определенному состоянию центральной нервной системы (головного мозга), периферической нервной системы, мышц и всего тела человека.

  • Быстрый сон (БС) — фаза ночного сна, в течение которой регистрируются быстрые движения (закрытых) глаз. Синонимы: парадоксальный сон, десинхронизированный сон, REM-сон (rapid eyes movement sleep). БС характеризуется низкоамплитудной электроэнцефалограммой (размах колебаний ЭЭГ — менее 100 мкВ), имеющей спектр, близкий к спектру ЭЭГ во время спокойного бодрствования. Тоническая мышечная активность отсутствует (тело полностью расслаблено), но обычно наблюдается эрекция половых органов. Сновидения бывают чаще всего именно в этой фазе сна. Во время БС частота появления паттернов КГР обычно очень низка или равна нулю.
  • Медленный сон (МС). Синонимы: спокойный сон, не-REM-сон. Это фаза ночного сна, в течение которой у спящего не регистрируются быстрые движения глаз. По стандартной классификации фаз и стадий сна МС может (и в норме — должен) проходить последовательно 4 стадии, каждая из которых характеризуется особыми параметрами ЭЭГ. Неглубокий медленный сон — 1 и 2 стадии МС, которые характеризуются специфическими паттернами (явлениями) текущей ЭЭГ (сонные "веретёна" во время 2-й стадии и т.д.) и эпизодическими одиночными волнами – К-комплексами.
  • Дельта-сон (глубокий сон) — 3 и 4 стадии МС, во время которых в спектре ЭЭГ доминируют частоты в диапазоне 0,5 – 4 Гц и соответствующие низкочастотные волны имеют относительно большую амплитуду (до 500 мкВ). В 3-й стадии дельта-волны заполняют эпоху (30 сек) от 20 до 50%, в 4-й стадии – свыше 50%.  Температура мозга во время глубокого МС обычно понижается.

В норме после засыпания человек входит в 1-ю стадию медленного сна, затем во 2-ю, затем в 3-4 стадии МС (дельта-сон), а затем мозг перебрасывается в принципиально иное состояние — в фазу быстрого (парадоксального) сна. Эта последовательность от 1 стадии МС до ближайшего по времени БС включительно именуется циклом сна. Мозг здорового человека за ночь проходит 4-5 циклов сна. После завершения фазы БС спящий человек обычно переворачивается на другой бок, иногда просыпаясь на несколько секунд, но, не выходя в бодрствование окончательно, и затем начинается новый цикл сна.

Вообще текущая электроэнцефалографическая картина мозга, начиная с середины прошлого века и до сего дня, служит как основой для классификации фаз и стадий сна, так и важнейшим источником информации о том, что делается в мозге во сне, хотя в последние годы появились новые методы исследования спящего мозга.

Наиболее тесным переплетение расстройств сна и динамики психического заболевания оказывается при депрессиях, а также при близких к ним расстройствах. К их числу можно отнести соматизированные (скрытые) депрессии, циклотимии, сезонные аффективные расстройства (САР), а также компульсии (выполнение навязчивых движений и ритуалов) и обсессии (навязчивые, непрерывно повторяющиеся мысли и побуждения, от которых человек и хотел бы избавиться, но не может). Все эти виды патологий могут перетекать из одной формы в другую или иметь место одновременно. Например, тяжелые депрессии могут сопровождаться теми или иными обсессиями, САР и циклотимия может предшествовать тяжелой депрессии и т.д.

Главный и наиболее тягостный симптом депрессии — сниженное настроение ("гипотимия"), тоска, навязчивые мысли о смерти, причем при тяжелой депрессии это снижение может достигать уровня, при котором человек совершает суицид. Другие типичные признаки депрессии — утрата жизненных интересов, хроническая усталость, заторможенность, нередко чувство вины, неадекватная плаксивость.
Замечательно, однако, что в большинстве случаев вся эта разнообразная симптоматика меняется на протяжении каждых суток. Если утром человек совершенно подавлен и немощен, то к вечеру у него может вполне восстановиться бодрое состояние. Если утром он чувствует отвращение к пище и вообще не может есть, то к вечеру аппетит может не только возвратиться, но даже может появиться симптом булимии — неудержимого желания есть, и т.д.

Если пациент страдает "биполярным" маниакально-депрессивным расстройством, то в фазе депрессии у него в некоторых случаях может быть затяжной сон, а  фазе мании — резко сокращенный. Но то и другое — проявление единой патологии.

В своей развитой форме депрессия — одно из наиболее тягостных заболеваний, от которых страдают люди. Именно в депрессии совершается большинство самоубийств. В последние годы депрессия выходит во всех развитых странах мира на одно из первых мест среди всех заболеваний (а не только болезней мозга) по уровню негативных экономических последствий.

При депрессиях связь нарушений сна с развитием и течением психической болезни оказывается настолько тесной, что естественно встает вопрос о том, нет ли общих корней у того и другого. Практически всегда у человека, страдающего депрессией,  имеются нарушения сна — либо инсомния в форме неадекватно ранних пробуждения, особенно часто — при развернутых формах депрессий, либо гиперсомния, когда человек спит 10-11 часов и просыпается совершенно "невыспавшимся", либо сверхчувствительный сон, либо трудности с засыпанием, а нередко — комбинация сразу нескольких видов нарушений сна. При этом одни виды нарушений сна со временем могут переходить в другие и обратно.

Гиперсомния и сверхчуткий сон в отроческие годы и в юности являются значимым "вероятностным предиктором" депрессии, которая, однако, и при их наличии может и не развиться.

Нередко тяжелые нарушения сна предваряют окончательную манифестацию депрессии, а во время ремиссий (временных улучшений состояния) они часто  предшествуют началу тяжелой фазы болезни.

Как отмечают авторы обзора "Ночной сон при депрессии" Я.И.Левин и соавт., см. [1], нарушения сна могут быть основной или даже единственной жалобой, маскирующей скрытую, до поры до времени, депрессию. "Разорванный сон" и ранние утренние пробуждения, наряду с уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения. В последующем может проявиться уже вполне развёрнутая депрессия.

Замечательно, что изменения в электроэнцефалограмме (ЭЭГ) при депрессиях имеют близкие черты для всех форм депрессий.  Так, у здорового человека длительность промежутка времени от момента засыпания до начала первой фазы БС составляет обычно 1 час и более, а у депрессивных – существенно меньше. У нормального человека стадия дельта-сна (3-4 стадии МС) присутствует и достаточно хорошо выражена в 1, во 2-м и иногда в 3-м циклах сна. При депрессии дельта-сна может не быть вообще или он "проскакивает" в виде отдельных коротких эпизодов. Чередование фаз и стадий сна часто бывает нарушено, циклы сна четко не прослеживаются ("рваный" сон).
Всякое психическое заболевание является болезнью мозга, отражающейся на работе сознания человека. Спящее сознание во время фаз быстрого сна тем не менее работает. И характер сновидений при депрессиях меняется. Сновидения депрессивного очень часто связаны с теми или иными утратами (потеря документов, опоздание на поезд, неожиданное расставание с кем-либо и т.д., а при утяжелении депрессии  — с разного рода "ужасами"). При этом замечательно, что степень тягостности сновидений у депрессивных обычно нарастает от начала ночного сна к концу сна (к утру), в то время, как у здоровых лиц характер содержания сновидений, напротив, к утру становится более эмоционально позитивным. Отчеты о сновидениях, получаемых сразу после пробуждения, у больных депрессией или инсомнией, как правило, также отличаются от отчетов здоровых людей. Так, больные депрессией нередко сообщают о фрагментарных сновидениях, в то время как здоровые люди чаще сообщают o целыx сюжетныx событиях в сновидениях [2], хотя и отсутствие запоминания сновидений не может считаться какой-то патологией.

У нормального хорошо спящего человека, не пользующегося снотворными, желание спать обычно минимально утром, после бодрого пробуждения от здорового сна, и максимально перед тем, как человек вечером засыпает. При депрессии всё не так. Человек просыпается в состоянии, когда ему смертельно хочется спать, а бодрость и даже временный "уход болезни" наступают поздно вечером. Неудивительно, что те гормональные и нейрофизиологические процессы, которые имеют "циркадианную" (околосуточную, т.е. примерно 24-часовую) периодичность при депрессиях нарушены. И действительно, суточные циклы концентраций и в крови, и в мозге таких информационных белков, как мелатонин, гидрокортизон (кортизол) и мн. др. при депрессиях совершенно сбиты.
Есть основания полагать, что при депрессиях имеется дефицит информационных нейропередатчиков в головном мозге, в том числе трех важных "моноаминов" — серотонина, норадреналина и дофамина, но не только их. Их выработка в мозге и процессы их использования также подчиняются некоторым циркадианным регуляторам. Глубинные элементы циркадианной регуляции находятся в ДНК нейронов мозга, т.е. в генах клеток мозга.

Заметим, что во время сна вполне определенные структуры мозга продолжают работать, причем чрезвычайно интенсивно. При этом в бодрствовании и в разных фазах ночного сна в мозге работают разные структуры.
Сбои в работе "эндогенных", встроенных в мозг биологических часов (центр этой системы находится в ядрах гипоталамуса и регулируется генами специальных небольших групп нейронов) ведут и к расстройствам сна, и к депрессиям. А поскольку "подстройка" этих часов на циркадианный цикл происходит от естественного регулятора суточного цикла — солнечной освещенности, неудивительно, что сбои в системе сильнее там, где дневной свет недостаточно силен, а добавление мощного света в дневное время может дать терапевтический эффект — что и наблюдается наиболее часто в высоких широтах в зимнее время.

Недавно открытая орексиновая система мозга млекопитающих и человека, состоящая из очень небольшого числа нейронов, также оказалась связанной с регуляцией состояний сна и бодрствования [3].

Известны поразительные явления в связях депрессий, в том числе и суточной динамики дневного настроения,  циркадианных нейрофизиологических процессов и процессов сна [4].

Например, если человек находится в тяжелейшей суицидальной депрессии, но при этом в состоянии спать по ночам, то утром его настроенные, как правило, наиболее тягостно  ("утренняя гипотимия"). А к позднему вечеру симптоматика депрессии резко ослабевает, и человек не понимает, почему, собственно, ему утром навязчиво приходили самые чёрные мысли — о бессмысленности жизни и о том, что придется уйти из неё, ведь жизнь совсем и неплоха! А наутро всё начинается вновь.

Так вот, если "депривировать" ночной сон, то есть не дать человеку спать ночью (он может и сам заставить себя не спать всю ночь), то  в течение следующего дня уровень депрессии у него будет очень незначителен — вплоть до ближайшего сна. То есть сам сон является "травмирующим фактором", хотя совсем не спать, увы, невозможно.

Далее, оказывается, что очень часто при депрессии наиболее сильно "травмирует мозг" утренний сон. Иначе говоря, если насильственно депривировать предутренний сон пациента и разбудить его, как только у него наступает последняя фаза быстрого сна  в последнем цикле сна, то он будет чувствовать себя с большой вероятностью значительно лучше, чем в предыдущие дни.

Замечательно также, что антидепрессанты, — а их сейчас производится уже более сотни, — хотя и обладают весьма разнообразными механизмами первичного действия, тем не менее, практически все редуцируют (укорачивают) фазы быстрого сна у больных депрессией. При этом в отдельных случаях у пациента практически полностью исчезают фазы быстрого сна. (Хотя есть и исключения — уже не используемый из-за токсичности тримипрамин, относительно новый препарат ремерон, фенелзин, бупропион и др. могут сохранять или увеличивать суммарное время БС за ночь).

В норме не только медленный ("спокойный") сон, но и быстрый сон выполняет какие-то важные и нужные для мозга функции. На этот счет существует много гипотез и спекуляций. Например, быстрому сну приписывали функцию "чистки и упорядочивания памяти" и т.д., совершенно не приводя каких-либо доказательных данных  о молекулярном механизме этой "чистки". По новейшим данным работа с памятью, включая "консолидацию" следов памяти — перевод "записей" памяти в долговременную форму, происходит в мозге и в медленном сне.

Итак, при депрессии быстрый сон "функционально дефективен". Мозг испытывает дефицит нормального быстрого сна, он стремится войти в состояние быстрого сна, но нейрофизиологически полноценный быстрый сон при депрессиях почему-то не формируется. Более того, неполноценный быстрый сон травмирует мозг, и антидепрессанты, придавливая быстрый сон, ослабляют эту травму.
Медленный сон при депрессиях также функционально неполноценен. Этому есть прямые доказательства, в частности —  явный недостаток глубокого дельта-сна, во время которого в мозге происходят какие-то не вполне пока изученные, но радикально важные нейрофизиологические процессы.

Все эти наблюдения и эффекты хорошо воспроизводимы, но их корни остаются неясными.

Головной мозг человека — поразительно сложная система, состоящая из примерно 100 миллиардов "аналоговых компьютеров" — нейронов и миллиардов связанных с ними клеток окружающих тканей. Мы уже очень много знаем об этой системе, но в некоторых отношениях не знаем главного.

Например, в чем состоит, на молекулярном уровне, "нейрофизиологическая неполноценность" быстрого сна при депрессиях? Почему при депрессиях так часто оказываются редуцированными (сокращенными или отсутствующими) глубокие стадии медленного сна, и какие функции сна в целом из-за всего этого остаются невыполненными? Почему при депрессиях мозг  зачастую "дергается", быстро переходя от одной фазы и стадии к другой, что мешает различным фазам и стадиям сна выполнить свои, неизвестные нам, нейрофизиологические функции?

До сих пор мы не знаем, какие точно процессы происходят на молекулярном уровне, когда мозг переходит от бодрствования ко сну и когда он просыпается. Более того, мы до сих пор не знаем, на молекулярном уровне, зачем, собственно, вообще нужен сон человеку и животным. Почему невозможно реализовать нейрофизиологические цели сна в состоянии "полубодрствования"? Зачем это состояние пассивной обездвиженности, незащищенности и почти полной утраты контакта с внешним миром?  Одна из наиболее правдоподобных гипотез на этот счет принадлежит проф. Д. Харакозу из Пущинского научного центра РАН  [5, 6].

Почему мозг проходит через вполне определенные фазы во сне, и какие молекулярные функции в нейронах выполняются во время быстрого сна и в различие стадии фазы медленного сна? Какие стадии сна "витально необходимы" и почему, а какие "менее обязательны" для здорового мозга и для больного мозга?

Казалось бы, в то время, когда исследовательские центры ведущих биологических центров мира, ведущих исследования мозга, оснащены мощной аппаратурой, все эти загадки мозга, связанные как со сном, так и с молекулярной организацией памяти у человека и животных, и т.д., разрешатся очень быстро. Однако пока это сделать не удается, хотя каждый год мы делаем несколько шагов в сторону их разрешения.

Чрезмерная сонливость и слабость при депрессии в дневное время являются не столько "последствиями бессонницы", сколько последствиями "дефектного сна", травмирующего мозг. Поэтому по мере ухода во времени от сна, к вечеру, состояние пациента с "классической" формой депрессии обычно постепенно улучшается, он становится всё более бодрым, и остается приличным, пока он не заснёт вновь. Но непрерывная депривация сна в течение всей жизни (и даже в течение нескольких дней) невозможна. И депрессия возвращается.

Существует много нефармакологических способов терапии психических заболеваний вообще и депрессий в частности. К их числу относятся, например, многочисленные методы психотерапии, а также физические методы терапии. Среди физических методов хронологически первым стал использоваться метод электроконвульсивной терапии, который и сейчас в несколько модифицированной, абсолютно безопасной и безболезненной форме широко и эффективно используется во всех странах мира с развитой медициной,  см. [7]. Несколько позже стали использоваться различные способы импульсных воздействий на мозг – транскраниальная магнитная терапия (TMS), краниальная электротерапия, электростимуляция вагусного нерва (VNS) и др. [8, 9].

Однако практически никто не пытался использовать прямое воздействие на архитектуру сна как метод возможной терапии и собственно расстройств сна, и тесно сопряженных с этими расстройствами патологий — депрессий и депрессоподобных расстройств. Впервые это было предложено для изучения в [10, 11].

На основе этого предложения был разработан и получен патент РФ №23004988  [12].

Именно эти методы активно развиваются в одной из исследовательских групп "НЕЙРОКОМА" [13].

Для осуществления дозированных слабых (непробуждающих, неинвазивных) воздействий на спящий мозг мы должны узнать,  какие воздействия и в какие именно фазы сна оказываются терапевтически значимыми. При этом нужно точно отслеживать текущее состояние мозга (фазу и стадию сна), мгновенные и задержанные реакции мозга на воздействия, как функции от параметров этих воздействий, а также сравнивать субъективные отчеты испытуемых без воздействия и с воздействием в ночном сне.

Отслеживание фаз сна оказывается возможным не только путем использования традиционных способов, основанных на электроэнцефалографии, но и путем тончайшей регистрации текущей электродермальной активности кожи человека. Одна из пионерских работ на этот счет была опубликована еще в 1975 г., см. [14].

Рис. 1 иллюстрирует возможности "раскачки" дельта-сна с помощью внешней стимуляции во сне. На нем отчетливо видна синхронность дельта-волн ночной ЭЭГ и вертикальных меток (I), которые отмечают передние фронты импульсов стимуляции.

 

ЛИТЕРАТУРА.

  • Левин Я.И., Посохов С.И., Ханунов И.Г.. Ночной сон при депрессии.
     (см. http://medinfa.ru/article/27/118810/)
  • Ротенберг В.С. Адаптивная функция сна. Причины и проявления ее нарушения. М.:  «Наука», 1982, с. 175.
  • Ковальзон В.М. Раскрыта природа нарколепсии. Ж.«Природа», М.: № 11,  2005.
  • Rotenberg V.S. Sleep deprivation in depression: an integrative approach .Int. J. of Psychiatry in clin. practice. V. 7, pp.9-16, 2003
  • Indursky P., Rotenberg V.S. The change of mood during sleep and REM sleep variables. Int. J of Psychiatry in Clinical Practice, 1998, 2-1, 47-51.
  • Харакоз Д.П. О возможной физиологической роли фазового перехода «жидкое-твердое» в биологических мембранах. Успехи биол. наук, т. 41, 2001, с. 333-364.
  • Харакоз Д. П. Восстановительная функция сна. Новая концепция. Ин-т теор. и эксп. биофизики РАН. Пущино, 2003.
  •  Нельсон А.И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии.  М.: «БИНОМ», 2005.
  • Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. М.: «САШКО», 2003
  • Brain stimulation in psychiatric treatment. Ed. by Lisanby S. H./ Review of Psychiatry, vol. 23-1, American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC, 2004
  • Indursky P. A new application of rTMS: The sleeping brain and depression. Medical Hypotheses, 2001, 57(1), p. 91-92.
  •  Дунаевский Л. В. Регулирование параметров сна путем физических воздействий во сне и проблемы лечения патологий психики. 2-я Российская Школа-конференция «Сон – окно в бодрствование», 1-3 окт., 2003.
  • Дунаевский Л. В., Индурский П. А. Способ нормализации архитектуры сна больных депрессиями, тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивными расстройствами и тяжелыми инсомниями посредством импульсной магнитной и электростимуляции во время медленноволновых фаз ночного сна человека.    Патент РФ №2304988, 27-06-2005. http://www.ntpo.com/patents_medicine/medicine_15/medicine_520.shtml
  • Индурский П.А., Дунаевский Л.В., Шахнарович В.М., Дементиенко  В.В. Углубление медленноволновых фаз сна низкочастотной стимуляции мозга во сне.», Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». М.: ММА им. Сеченова,  29-30 мая, 2008.
  •  Ротенберг В.С., Кочубей Б.И., Шахнарович В.М. Динамика КГР в различных стадиях и циклах сна», ЖВНД, 1975, 4, с. 858-860.

 

тел./факс (495) 640-7671 e-mail: info@neurocom.ru © АО "Нейроком". Любое использование материалов сайта без ссылки на neurocom.ru запрещено.

 
.
Перейти на главную